Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, přednosta doc. MUDr. B. Seifert, PhD.
PL Bohnice – ředitel MUDr. M. Hollý
R. Honzák: Civilizační choroby pohledem psychiatra
Máme stejnou genetickou výbavu, jakou měl
paleolitický člověk, který se pohyboval původně po savanách, živil se listím, bobulemi, žouželí, občas něco ulovil a jak dokazují archeologické nálezy, nepohrdl ani mršinami. Byl urostlý, v průměru 170 cm vysoký a protože živočišnou potravu pojídal s kostmi, byl i dobře zavápněný. Patrně netrpěl žádnými civilizačními neduhy a již před 15 000 roky se začal přátelit se psy, jejichž přítomnost a přízeň mu dodnes zvyšuje plazmatické koncentrace hormonu důvěry -
oxytocinu.
Pak přišel
neolit s vynálezem zásob, pěstováním kulturních plodin a pastevectvím, vytvářením větších aglomerací v úrodných oblastech (až do jejich „vybydlení“ s nutností hledat nové lokality) a v důsledku toho i s komplikovanějším sociálním rozčleněním. Pěstování obilí vyhubilo velkou část populace trpící závažnou formou lepkové intolerance, války, hladomory, epidemie, klimatické změny a přírodní katastrofy si také vybraly svou daň. Za prozatím nejasných okolností Cromagnonský člověk vymazal z knihy živých neandrtálce. Lidstvo přežilo několik nepříznivých období, kdy se počet jeho příslušníků pohyboval na hranici možného vyhynutí, nicméně díky své agresivitě, inteligenci a schopnosti adaptace posléze zaplevelilo celou Zemi.
Začalo také žít v podmínkách, pro které nebylo stvořeno. Napadá mě ryze akademická otázka, zda vyšší výskyt
depresí v polárních oblastech s nepřirozeným světelným režimem, nemohl být vlastně modelem první civilizační choroby. Protože:
o čem jsou civilizační choroby? Podle mne o tom, že člověk, který sám sebe pyšně označil za tuplovaně rozumného (Homo sapiens, sapiens), žije v rozporu se svým fyziologickým nastavením, se svou přirozeností, se svými reálnými možnostmi, z velké části determinovanými geneticky, a to až za hranicí schopnosti přizpůsobit se. To platí jak o nadměrném přísunu čehokoli nutného a potřebného, tak o jeho nedostatku. Navíc si tohoto rozporu nemusí být vědom.
Zatímco člověk byl docela dobře vybaven k tomu, aby vzdoroval nepříznivým biologickým podmínkách (vyplývá to jednoznačně ze skutečnosti, že je zatím všechny přežil), je otázkou, jak dalece je připraven a schopen čelit
psychosociálním tlakům a k nim přistupujícím biologickým zátěžím, které si sám připravuje (např. přelet přes časová pásma). Všechny tyto okolnosti se pokoušely od nepaměti regulovat nejrůznější mytologické, náboženské, filozofické, či právní systémy se svými výklady, kodexy a vymáhanými předpisy. Vesměs marně.
Jako celostně biopsychosociálně uvažující psychiatr neodděluji „tělo a duši“, takže za
civilizační problém považuji nejen neurotické obtíže, ale také třeba obezitu a její zrcadlový obraz, mentální anorexii, protože ačkoli neolit nepamatuji, neboť jsem se narodil trochu později, jsem přesvědčen, že tyto problémy se tehdy nevyskytovaly; dnes se na jejich řešení psychiatrie podílí a nikdo nepochybuje, že mezi psychosomatické civilizační choroby patří. Na druhé straně už naprosto bezpečně vím, že během druhé světové války, kdy byl podstatně omezen přísun potravy, v našich zemích významně poklesl výskyt obezity i cukrovky. Dokonce ani mentálních anorexií nebylo tolik.
Pokud se týče „velké psychiatrie“ zaměřené na
psychózy, mám za to, že v této oblasti se civilizace žádným výraznějším způsobem nepodepsala, o čemž svědčí výsledky discipliny označované jako transkulturální psychiatrie, jež se rozvíjí více než jedno století. Původně se jednalo o sběr kuriozit a přední psychiatři, když se nasytili na domácí scéně, jezdili sledovat, jak vypadá
fenomén šílenství jinde ve světě. Objevili tak mnoho podivuhodných klinických projevů, od amoku, přes koro, hexe, spells, windigo, negi-negi, dhat, piblokto, susto, latah a další. Nicméně od 60. let minulého století Ari Kiev jako první mapoval svět křížem krážem a konstatoval, že přes rozdílné etnické, klimatické, ekonomické, sociální a další podmínky, schizofrenie se vyskytuje ve všech sledovaných oblastech přibližně u 1 % populace a melancholie (tak se tenkrát označovala těžká depresivní porucha) u 6 %.
Jestliže byla v 70. letech v USA zjištěna
schizofrenie u 4 % pacientů, byla to jen a jen chyba diagnostiky, která se od té doby zásadním způsobem zpřesnila (jen pro ilustraci, v jednom výzkumném projektu z té doby byla schizofrenie definována určitými příznaky s poněkud surrealistickým dodatkem: …a na její diagnóze se shodnou tři zkušení psychiatři). Ve vztahu k narůstající dlouhověkosti přibývá
demencí, což je a ještě více bude velký problém. Ostatní psychické poruchy byly dílem místního folklóru, který byl lokálně dost stabilní, místo od místa se však významně lišil. Výkladový model se však shodoval: jednalo se většinou o reakce na nezvládnutý
stres, které se manifestovaly poruchami vnímání, prožívání a chování, jež přerostly tolerovaný sociální rámec té které kultury. Tedy také o
civilizační choroby.
K bouřlivým a dramatickým projevům staré egyptské a posléze starověké, středověké a moderní evropské civilizace patřila
hysterie, popsaná již v papyru Kahun (přibližně 1800 př. Kr.): „žena, ač čivy zdravé má, nevidí, ač údy zdravé má, pohnouti jimi nemůže“. To byly hysterické obrny, jak senzorické, tak motorické. Završením a korunou klinického obrazu byl velký hysterický záchvat podobající se epileptickému grand mal s tonicko klonickými křečemi, s tím rozdílem oproti skutečnému, že postižená osoba se ani nepomočila, ani nepokousala, ale končila vypjatá v „opistotonu“ (hysterický oblouk) opřená o podložku jen patami a zátylkem. Egyptští lékaři připisovali tento stav děloze, která se utrhla ze svého místa a putuje po těle, kde způsobuje všechny obtíže.
Tuto koncepci převzala také
antika, která poruše podle dělohy (hysteron) také dala jméno. Nejběžnější léčebné postupy spočívaly ve vykuřování dělohy (ještě na konci 19. století se prodávaly pesary pro domácí vykuřování), doporučování různých typů životosprávy, ale především sexuálního života a těhotenství. Omočil si i Platón, který rozhodl, že „děloha je zvíře, které si přeje být oplodněno“.
Středověk s návratem k démonologii usoudil, že pacientky jsou posedlé ďáblem a spolehlivým prostředkem k jeho vymítání byla vaginální soulož. V Itálii dokonce existovaly mužské mnišské řády, které to měly v popisu práce, což za epidemií této poruchy, muselo být náročné povolání. Doba osvícenská považovala tyto příznaky za poruchu morálky, teprve francouzský neurolog Charcot stanovil diagnostické rozdíly mezi epileptickým a hysterickým záchvatem a jeho žák, Sigmund Freud, došel k závěru, že se jedná o potlačené sexuální trauma a léčil je svou metodou -
psychoanalýzou. Vždy se však jednalo o zřetelnou psychickou či psychosomatickou manifestaci diskomfortu, frustrace, traumatizace, nepohody a dalších subjektivně nepříjemných pocitů a emocí. To už není o biologii, ale o psychosociální oblasti.
V době, kdy jsem studoval, patřila
diferenciální diagnóza mezi epilepsií a hysterií do základu pregraduálního studia a když jsem nastoupil do psychiatrické léčebny, vídal jsem čerstvé případy hysterie několikrát týdně. Kromě uvedené symptomatologie se objevovala ještě pestrá paleta nejrůznějších tělesných bolestí bez příslušného organického nálezu, několikrát jsem narazil na pacientku s
„falešným těhotenstvím“ (falešnou březost mohou mít také mohou mít chovné fenky psů, které tak dokazují, jak se „sblížily“ s člověkem), vesměs šlo však o dramatické prezentace, přehánění emočních projevů a manipulační tendence. Pokud jde o femininum uváděné v těchto souvislostech, je to o většině; nicméně muži touto poruchou trpěli také, to věděl již Galenos. Cum grano salis lze sumárně říci, že se jedná o osoby, které nezvládly problémy svého života a řešily je podvědomě „útěkem do nemoci“.
Tato „choroba-nechoroba“ v posledních dvaceti letech téměř zcela vymizela, spolu s ní také dramatické průběhy nejrůznějších kuriózních nemocí (což transkulturální psychiatři přisuzují nastupující
globalizaci) a vše se rozplizlo do obrazu lehkých a ne zcela jasných, mdlých a nemastných - neslaných
depresí, jejichž prevalence se odhaduje na 18 % (oproti 6 % těch skutečně těžkých) a především do skupiny „somatizačních (funkčních) poruch“, kdy pacienti si stěžují na nejrůznější obtíže, pro které lékaři marně hledají jakýkoli
organický podklad. Těchto nemocných je přibližně 25 % v čekárnách praktických lékařů, u gastroenterologů je jich plná polovina (již Franz Alexander napsal, že břicho je nejzvučnější
rezonanční deskou emocí) a v rámci dualistického modelu medicíny - nemoc je porucha provozu „rozumného stroje“ - se dožadují dalších vyšetření, které by tuto poruchu odhalily, přestože skutečná příčina leží především v
psychosociální oblasti, ale do jejího řešení se nikomu nechce.
Krutým příkladem skutečné civilizační nemoci je
stresový infarkt, který namodelovali již před padesáti roky u primátů vědci v Suchumi, který shrnuji s omluvou za antropomorfickou terminologii a určitou simplifikaci. Primáti žijí v tlupě, která má čitelné
sociální uspořádání: v čele stojí „král“, nejzdatnější samec, který tlupu vede a má všechna práva. Nikdo se nedotkne potravy dříve než on, totéž platí o jeho vztazích k samicím a ostatních privilegiích. Také agrese se šíří shora dolů. Na krále se tlačí skupina „šlechticů“ pretendujících na trůn a na periferii je „proletariát“ - skupina nejohroženější ztrátami v boji a nedostatkem potravy. Vyroste-li některý ze šlechticů natolik, že si troufne na vedení, vyzve krále na rituální souboj. Vítěz bere vše, poražený se zařadí mezi šlechtu. Vědci vzali krále a umístili ho do malé klícky, kde musel sledovat, jak „nespravedlivě“ se zmocnil jeho nástupce trůnu, zatímco on přišel o všechny výsady. Polovina takto ponížených vůdců dostala infarkt, část z nich na něj zemřela.
To je příběh o ztrátě statutu,
ztrátě moci. V přírodních podmínkách se podobná situace pochopitelně neodehrává, v komplikované lidské společnosti však patří mezi běžné. Přitom nemusí jít vždy jen o „moc“, přestože ta patří mezi vysoko ceněné kvality. Jde o celý hodnotový systém a o míře lpění na jeho jednotlivých prvcích. Další prioritou bývá
majetek, a to, co není většinou vědomě doceňováno, co však má svou vysokou cenu, jsou
mezilidské vztahy. Člověk byl stvořen do smečky a kvalitní vztahy jsou základem jeho sociální pohody a jistoty.
Vedoucí pseudofilozofií současné společnosti je bezbřehý
konzum (o tom, jak je to ve skutečnosti s jeho limity, je také současná krize). Skutečný smysl života se kamsi vytrácí. Nasazení při honbě za dosažením stanovených cílů a výsledků a naopak frustrace při jejich nedostatku či ztrátě, může přesáhnout limit fyziologických mezí a z pouhého zrychlení tempa a následného zklamání přerůst až do stresové reakce. Stres není jednoznačně škodlivý a v boji o biologické přežití byl naprosto nezbytný. Protože je však určen k záchraně holého života, vybírá si také velkou daň. Je především metabolicky nesmírně náročný, přetěžuje určité řízené systémy a naopak vypíná ty, které nejsou bezprostředně významné pro boj nebo útěk, nebo pro přežití za krajně nepříznivých okolností, především imunitu. A tak, co bylo výhodné v boji s medvědem, je jednoznačně škodlivé, honím-li se do úpadu za dosažením kariéry, peněz, luxusního zboží, zájezdu na Maledivy, mezitím si naruším základní mezilidské vztahy a nakonec jsem zklamán z výsledků, jež neodpovídají mým původním představám.
Klinický obraz a vyústění nemocí se odvíjí od přetěžovaných systémů. Permanentní adrenergní aktivace zrychluje srdeční akci, zvyšuje krevní tlak i agregabilitu destiček, zhoršuje spánek, což se odrazí ve zhoršení denního výkonu a nutnosti je překonávat s větším úsilím, event. dopingem a původně vratné změny v systému se zvolna fixují. Klasický
hypertonik z ulice přichází k praktickému lékaři, když ho začne bolet hlava - a to už se hodnoty jeho TK pohybují v pásmu vysoko nad normu, ani jeho koronární řečiště nebývá v optimálním stavu. Celostní přístup by měl spočívat nejen v aplikaci příslušných farmak, ale také v probrání a úpravě životního stylu. Do toho si však pravý
workholik mluvit nedá. Analogické problémy vyvstávají při nefyziologické převaze parasympatiku a ty se pak odrážejí především v trávícím systému.
Shora zmíněná
obezita s následným rozvojem
diabetu II. typu patří k typickým psychosomatickým civilizačním neduhům. Nejde totiž jen o prostou skutečnost, že máme dostatek energetických zdrojů, ale především o skutečnost, že s nimi neumíme zdravě nakládat. Nehoruji pro návrat k bobulím a žouželi, děsí mě však agresivní reklamní kampaň na sladkosti cílená již na děti, které se podle ní bez svého oblíbeného BLEBLEBLE nemohou přece obejít. Přičteme-li k tomu nedostatek pohybu a vysedávání u monitorů, není se co divit, že nám roste
generace osteoporotických tlouštíků, z nichž část se v pubertě rozhodne pro opačný extrém a začne hladovět. To je výsostně psychosomatická problematika, která tu ještě před půlstoletím nebyla.
Schéma všech problémů je přehledné a srozumitelné:
nepohoda v psychosociální oblasti vyvolává
negativní emoce (a zde je nutno si uvědomit, že emoce jsou biologické procesy se svým specifickým odrazem ve vědomí ve formě pocitů). Objevují se tak první symptomy
diskomfortu. Regulace může sloužit k úpravě stavu, častěji však k silovému, většinou zkratkovému, překonávání problému. Aktivace řídících systémů vyvolává
tělesné reakce, které mohou být už interpretovány jako chorobné příznaky (tachykardie, zvýšené svalové napětí ústící až do cefalgií a bolestí dolních zad), což mobilizuje úzkostnou odpověď, která celý cyklus zpětnovazebně posíluje. Místo úpravy životosprávy nastupuje cesta za rychlým, ale zároveň nejrizikovějším řešením: samoléčba nejčastěji ve formě „sousedské výpomoci“ nějakým anxiolytikem. Druhým krokem je vyhledání lékařské pomoci. Praktický lékař nemá čas, ani erudici na rozplétání klubka psychosociální problematiky a tak místo toho, aby se zaměřil na nemocného, začne „léčit nemoc“. Když jsme nabídli výcvik v psychosomatice praktickým lékařům, dozvěděli jsme se, že jej nepotřebují, protože absolvovali minimum z psychiatrie. Ale psychiatrie tyto problémy bohužel většinou neřeší.
Kromě
hamižnosti, lenosti a nadměrnému konzumu je další příčinou civilizačních poruch rozbití přirozeného biorytmu. Antické Řecko rozlišovaly dva typy času:
Chronos, rovnoměrně plynoucí kupředu a
Kairos, „čas k něčemu“. Byly dny Apollónské a dny Dionýské. Snad ještě výstižněji a přitom poeticky zachytil tuto skutečnost autor knihy Kazatel. Po celá tisíciletí člověk ve dne pracoval a v noci spal, rok byl rozdělen do smysluplných cyklů harmonizujících s přírodním děním. Třeba Lucky (13. prosince), které za zpěvu nenáročného textu: „Jdu, jdu, jdu, noci upiju“, obcházely všechna stavení, byly jakési kontrolorky a jestliže našly někde neuklizený kolovrat, rozbily jej a přízi potrhaly. Kolovrat měl stát již na půdě a doba měla být vyhrazena duchovní přípravě na Vánoce. Dnes nám Vánoce začínají v obchodních řetězcích již v září a za stálého bombardování Rolničkami tam můžeme nakupovat až do tří do rána.
Žárovka převrátila naše noci v jasné dny (a tak trochu s Orwellem: v místa, kde není stínů) a další požehnání zvané virtuální realita umožnilo, že v tuto dobu nemusíme jen pracovat, ale můžeme se přímo nezřízeně bavit. Na
světelný smog si nestěžují jen astronomové, ale také lidé s křehčí strukturou spánku. Na druhé straně, sleduji-li spánkový režim svých pacientů, docházím k závěru, že člověk skutečně vydrží víc než zvíře, jen mu dát příležitost. Přelety časových pásem poznamenávají zdraví leteckého personálu a podle slavných Parkinsonových zákonů lze tak bezpečně hubit také stárnoucí šéfy. A není jenom
jet-lag, stačí pomatené převážení téhož zboží z jednoho konce Evropy na druhý, počet těžce zraněných a mrtvých na silnicích není statisticky zanedbatelný.
Z ničím nekroceného hedonismu vyrůstá u nás v posledních dvou dekádách rozsáhlý a zatím vůbec neřešený problém:
drogová scéna (vznešeně:
závislost na psychotropních látkách). Její regulace patří více do sociální sféry, nicméně její následky těžce odnáší medicína. Ale to je téma na samostatné pojednání.
Lidská práva jsou vzácná komodita. Prosadí-li jejich zastánci další bezbřehé rozšiřování „práva na všechno“ bez odpovídajících povinností, lze při lidské chamtivosti očekávat jednosměrný vývoj směřující k uspokojování nikoli Aristotelských potřeb, ale stále narůstajících přání, jejichž uspokojování bude čím dál, tím problematičtější. Špatné sociální zakotvení v neúplných nebo šíleně kombinovaných rodinách je ideálním podhoubím patologie. Z části neuspokojených se stanou
anarchisté nebo extrémisté, nepřizpůsobiví občané, členové sekt, nebo „nemocní civilizačními chorobami“. Sociologicky tento vývoj popsala až do konečných fází ve slavné oberlinské přednášce Hannah Arendtová. Po pádu přirozené autority přichází ke slovu demokratická společná shoda, pokud se neudrží, nastává anarchie přecházející v násilí a tuto situaci pak řeší diktatura se svými jednoduchými recepty na všechno. Z tohoto rámce se medicína nevyvlékne, ale dobře jí tam rozhodně nebude (viz program T44 spočívající v likvidaci „méněcenných“ osob německými lékaři, nebo sovětské zavírání disidentů do blázinců).
Nemá-li medicína bezbranně přihlížet a pasivně se tak podílet na
sociální degeneraci, jejímž jedním symptomem jsou i civilizační choroby, měla by se postavit mimo konzumní proud dirigovaný farmaceutickými společnosti a jasně a nekompromisně vymezit, co do její kompetence patří, a co ne (například implantace silikonů by nemusela patřit mezi život zachraňující výkony!).
Jinak nezbývá, než souhlasit s myšlenkou, že už jen nějaký Bůh to může zachránit.Praha – 1. srpna 2009 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Zdroj:Osobní příspěvek autora MUDr. Radkin Honzák, CSc. pro web Medicina.
Záznamů
